KOP SEKOLAH
SURAT
KETERANGAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………………
Asal Sekolah :……………………………………………………………………
Telepon/HP :……………………………………………………………………
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1.
Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NISN :……………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………
Cabang Olahraga :……………………………………………………………………
*dan
seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
1.
Benar merupakan
peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2.
Mengikuti lomba Kompetisi
Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
3.
Data-data peserta
didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
4.
Telah mendapatkan
persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5.
Berkelakuan
baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
6.
Bukan merupakan atlet
binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota
seperti PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO
Provinsi.*
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
………., ………… 2021
|
STEMPEL SEKOLAH |
…………………………...
*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs NIP.
